食管支架“掛線式”外固定法的制作與應用

[摘要] 報道一種食管支架外固定法的制作方法與應用效果。為防止食管支架的脫落，在普通食管支架的基礎上進行改良，設計一種“掛線式”食管支架：支架末端系一根1米長的滅菌尼龍線，并裝回原支架釋放器；支架釋放成功后，在尼龍線外套一根由無菌吸痰管制作成的保護套，保護套穿過鼻腔并固定在耳后。經臨床驗證，“掛線式”食管支架應用效果良好，操作方便，適用于臨床推廣。

[關鍵詞] 食管良性病變 支架 外固定術

食管氣管瘺和由感染、手術、創傷、燒傷等導致的食管良性狹窄患者在臨床工作中并不少見，隨著內鏡技術的迅速發展，內鏡下支架置入術是一種比較理想的治療方法。食管支架是治療食管瘺以及良惡性狹窄的一種姑息性療法，可起到阻塞和支撐食管氣管瘺管的作用［1］。然而，隨著食管支架的廣泛應用，由此出現的支架移位、脫落、支架阻塞、食管出血、穿孔并發癥也不少見。據報道[2-5]，支架脫落、移位是較常見的合并癥，發生率在10．2％～25．9％之間。覆膜支架較裸支架發生脫落、移位率更高(25％～32％)[6]。

2014年1月至2019年5月期間，我科對20例食管氣管瘺和食管良性狹窄患者行“掛線式”支架置人術，即支架置入后為防止脫落所采用的外固定方法?，F對“掛線式”食管支架的制作及應用效果進行回顧性分析。

1 臨床資料

本組20例患者，男12例，女8例，年齡22-65（44.0±13.0）歲。其中食管腐蝕性損傷8例，食管癌術后吻合口瘺和食管異物損傷所致食管瘺9例，腔外壓迫食管狹窄3例?；颊呔橛幸欢ǔ潭鹊耐萄世щy、嗆咳癥狀。

2 材料與方法

2.1 材料與設備

全部病例予以南京微創公司的鎳鈦合金網狀自膨式食管全覆膜支架，支架直徑16～22mm，支架長度60～180 mm不等。國產3M鋼導絲，COOK公司產6環套扎器中的牽引裝置和尼龍線（剪去分叉部分，保留整體部分約1米長，均已環氧乙烷消毒滅菌），一次性無菌吸痰管（尾部白色部分去掉），滅菌剪刀、止血鉗、鑷子、內鏡用鱷魚異物鉗，Olympus Q260J電子胃鏡，無菌手套、治療巾。

2.2 方法

2.2.1 置入導絲。進鏡觀察患者食管情況，根據病變情況選取合適的支架，經胃鏡置入鋼導絲，退鏡。

2.2.2 支架裝線。將選取的食管支架釋放到無菌治療巾上，戴好無菌手套，用鑷子在支架口側端邊緣打一小孔，將尼龍線一端5cm穿過小孔，并打死結。

2.2.3 重裝支架。將裝好線的支架重新放入原來的釋放器，剩余尼龍線沿釋放器手柄拉直，勿塞入釋放器中。

2.2.4 置入支架。將安裝好的支架各管腔注水濕潤，釋放器和導絲涂抹潤滑劑，支架釋放器沿導絲在內鏡直視下進入食管，到達合適位置后，配合醫師釋放支架。退出導絲和釋放器，內鏡確認支架位置是否準確。

2.2.5 “掛線”固定。潤滑吸痰管，并從患者一側鼻腔穿入，口腔拉出，將套扎器中的牽引裝置從吸痰管穿出，尼龍線尾端呈U型放在牽引裝置的掛鉤上，并將尼龍線拉入吸痰管，同時從鼻腔端緩慢拉出吸痰管直至吸痰管全部從鼻腔拉出。再將尼龍線從吸痰管拉出，并固定尼龍線，沿尼龍線置入吸痰管至支架尾部。再次經內鏡確認支架位置無誤后，用記號筆在吸痰管上標出體外留置的長度，退出內鏡。最后把吸痰管尾部和其內的尼龍線一起打死結，剪去多余的尼龍線，將吸痰管沿面頰至同側耳朵順至上耳廓頂端，繞過耳后至面頰處與先前吸痰管并行，并用尼龍線纏繞固定。

2.2.6 健康宣教。向患者及家屬講解“掛線”的重要性，引起患者及家屬的重視，避免人為因素導致支架移位。

3 結果

本組20例患者“掛線式”食管支架均一次性安裝成功，安裝成功率為100%。全組患者術后2天進食進水吞咽困難和嗆咳癥狀明顯緩解。1例食管腐蝕性損傷患者術后1周，因耳朵承受不了支架的拉力，要求取出支架，經醫師內鏡檢查并與患者家家屬溝通后，取出支架。1例食管腐蝕性損傷患者術后第8天因未按醫囑妥善固定支架，導致支架脫落至胃腔，內鏡取出后并重新安裝。18例患者一個月后復查內鏡，支架未脫落，“掛線式”食管支架固定有效率90.0%，內鏡下取出支架，6例食管腐蝕性損傷患者食管狹窄程度明顯好轉，營養狀況改善，體重增加。9例食管瘺患者中8例瘺口都已愈合，治療有效率88.9%，另1例因瘺口較大及感染較重未能完全愈合，經醫師與患者及家屬溝通后，改用其他治療方式。1例腔外壓迫食管狹窄的患者支架兩端長出肉芽組織，經氬氣和熱活檢鉗治療后，取出支架，肉芽組織經病歷檢查確診為縱膈腫瘤，轉外科手術治療。在隨后的隨訪中，2例腐蝕性損傷患者食管再次出現了狹窄，經內鏡下擴張術效果不理想轉外科手術治療。

4 討論

4.1 并發癥的觀察及處理   本組病例出現的并發癥主要有疼痛、支架邊緣肉芽組織增生和支架脫落，經處理后均緩解或消失。無出血、穿孔、支架堵塞、梗阻、等并發癥發生。

4.1.1 胸痛和異物感：食管支架置入后患者出現胸骨后脹痛和咽喉部異物感，由于支架膨脹，食道黏膜受壓水腫引起。一般短時間內會消失，不能忍受者使用止痛藥物可緩解。若疼痛劇烈者應注意觀察疼痛的性質、部位和持續時間，及時通知醫生查看有無食管穿孔等嚴重并發癥的發生。本組病例有8例術后出現不同程度的胸痛和咽喉部異物感，遵醫囑使用曲馬多肌注后緩解。

4.1.2 穿孔：術后密切觀察患者有無難以忍受的疼痛、呼吸急促、紫紺等癥狀，如出現以上癥狀應立即通知醫師并做相應處理。本組病例無穿孔發生。

4.1.3 出血：術后給予心電監護，密切觀察患者的生命體征，注意觀察患者有無嘔血及黑便，發現異常及時通知醫師，必要時進行內鏡檢查。本組病例無一例患者術后出血。

4.1.4 支架脫落或移位：本組病例食管支架置入均采用“掛線式”，有效的解決了傳統食管支架容易出現的支架脫落或移位并發癥。

4.1.5 支架堵塞：多因患者進食不當引起，指導患者正確飲食，細嚼慢咽，避免進食粗纖維食物。本組病例術后均給予了飲食指導，無支架堵塞的情況發生。

4.1.6 支架邊緣肉芽組織增生：食管覆膜支架置人術后主要表現為支架兩端再狹窄，即食管在支架異物的刺激和局部壓迫下肉芽組織形成及纖維化。[7]全覆膜支架能防止肉芽組織的生長，有效地避免了支架狹窄的再復發，但支架邊緣仍會出現肉芽組織增生。組織增生可導致管腔再狹窄，同時支架緣嵌入增生的肉芽組織內，造成支架取出困難，取出過程中極易發生食管損傷，出現嚴重合并癥，并大大增加后續治療的困難。支架取出過早，對于食管狹窄的治療效果難以維持較長時間，取出過晚，出現肉芽組織增生導致管腔再狹窄及支架取出困難的幾率上升。良性食管狹窄置人支架后需及時取出支架，以減少肉芽組織過度生長。因此確定支架置人后內鏡復查的最佳時間間隔、及時發現增生組織并予以內鏡下治療、適時取出支架尤為重要。[8]本組病例有一例患者發生支架邊緣肉芽組織增生，經內鏡下治療后取出支架。

4.2“掛線式”食管支架的優勢   對于食管癌術后吻合口瘺和食管異物損傷所致食管瘺患者，瘺口形成后，食物及消化液可通過瘺口誤入呼吸道，引起肺部反復嚴重的感染，同時禁食所致的營養不良，加重了患者惡液質，往往難以耐受手術治療，且化療及放療也不能使瘺口閉合，手術創傷大患者難于接受或存在手術禁忌，故置放食管支架成為其一線治療措施[9]。而對于食管腐蝕性損傷患者，有專家認為，[10]支架最好在疾病得到有效治療之后取出，可以將支架在3—6個月甚至更長的時間以后再取出體外。支架雖然會導致再狹窄、肉芽組織增生等其他并發癥出現，但是球囊擴張及支架的回縮及回收使得這些并發癥非常容易得到妥善解決，為臨床患者的康復提供了一種行之有效的微創治療方法。

本研究中使用的“掛線式”食管支架，需要在支架置入前將支架從原裝的釋放器中取出，將尼龍線固定在支架尾部邊緣，再重新裝入釋放器中，支架置入完成后，在尼龍線外面套上吸痰管，以防止尼龍線壓迫、損傷患者食管、鼻腔粘膜和耳朵，尼龍線和吸痰管由鼻腔引出后固定于耳后，防止支架脫落。本研究結果表明掛線式”食管支架外固定術制作簡單，操作方便，一次性安裝成功率為100%，同時能有效防止支架脫落，外固定有效率為90.0%?？傊?，“掛線式”食管支架彌補了單純支架置入易脫落的缺點，有效控制了病情，價低了醫療費用，提高了患者的生活質量。

參考文獻

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